Aanmeldformulier Donateur

Ja, ik wil de Oranjevereniging Gorssel graag helpen!
Ik geef de vereniging hierbij toestemming om jaarlijks in de maand maart mijn rekening te belasten via automatische incasso

voor € 10,- / € 25,- / ander bedrag € ...........,.. *)

Achternaam:         .............................................................................................

Voorletters:          ..................................................................... dhr./mevr.......*)

Straatnaam:         ......................................................................... nr.: .............

Postcode:             .............................................................................................

Woonplaats:          ............................................................................................

Rekeningnummer: .............................................................................................

Plaats:                ......................................... Datum .........................................

Handtekening:      ............................................................................................

*) Doorhalen wat niet van toepassing is.

Print dit formulier, vul het in, en stuur het in een afgesloten enveloppe naar:

Oranjevereniging Gorssel
T.a.v. mevrouw J.M. van Meel
Eekweg 7
7213 LR Gorssel